Verstopfung

(medizinisch "Obstipation")

Wann spricht man von „Verstopfung“?

Von Verstopfung (med. Obstipation) spricht der Arzt bei weniger als 3 Stuhlentleerungen pro Woche und wenn der Stuhl zu hart ist. Verstopfung bleibt aber ein subjektives Symptom – viele Patienten mit weniger als 3 Stuhlgängen pro Woche sind absolut asymptomatisch und bedürfen keiner Therapie. Neben der Anzahl Stuhlgänge sind für den Arzt und vor allem den Patienten von Bedeutung: die Notwendigkeit von starkem Pressen beim Stuhlgang, das Gefühl der unvollständigen Stuhlentleerung, das Gefühl der Blockade am After oder wenn der Stuhl sogar durch manuelle Manöver (Ausräumen mit den Fingern) entfernt werden muss.

Wie entsteht Verstopfung?

Die Passage des Stuhles durch den Dickdarm ist individuell, hat eine grosse Variabilität und dauert normalerweise 1-3 Tage. In den meisten Fällen ist die Passagezeit durch den Dickdarm auch bei verstopften Patienten im Normalbereich (funktionelle Obstipation). Ist die Passagezeit verlängert spricht man von einer (englisch) „slow transit constipation“. Warum es zu einer langsamen Passage kommt bleibt meist unklar. Identifizierbare Ursachen (selten) sind z.B. Schilddrüsenunterfunktion, Elektrolytstörungen, neurologische Erkrankungen oder ein langjähriger Diabetes Mellitus. Darmeinengungen beispielsweise durch einen Darmkrebs sind selten die Ursache einer chronischen Verstopfung, da der Darmkrebs schnell wächst und eher in kürzerer Zeit zu Verstopfung (akuter Obstipation) führt, oft unterbrochen von Phasen mit dünnem Stuhlgang. Ein häufiger Grund für Verstopfung sind Medikamente (z.B. Antidepressiva, Schmerzmittel, usw.). Neben einer langsamen Darmpassage  können Störungen der Stuhlentleerung Ursache einer Obstipation sein. In der Fachliteratur spricht man dann von einer „outlet-obstruction“ (engl.). Diese kann z.B. funktionell durch eine falsche Koordination der Beckenbodenmuskulatur verursacht sein (sogenannter „Anismus“). Bei dieser wird zu wenig Bauchdruck beim Pressen generiert wird oder der Schliessmuskels wird während des Stuhlens angespannt und damit geschlossen. Andererseits können, insbesondere bei älteren Frauen und nach Operationen, anatomische Probleme im Beckenboden auftreten, die eine normale Stuhlentleerung erschweren.

Diese Unterscheidung zwischen langsamer Darmpassage einerseits und funktioneller oder anatomischer Störung der Stuhlentleerung andererseits, ist sehr wichtig, da es unterschiedliche Abklärungs- und Behandlungskonzepte gibt.

Wer bekommt eine Verstopfung? Gibt es eine Veranlagung?

Verstopfung kann Jeder bekommen, aber Frauen, insbesondere nach der Menopause, sind häufiger betroffen. Eine genetische Veranlagung ist bis jetzt nicht identifiziert worden, allerdings tritt die Verstopfung familiär gehäuft auf. Ein Zusammenhang zwischen Darmlänge und Verstopfung besteht nicht.

Welche weiteren Symptome können bei Verstopfung auftreten?

Nebst dem harten und seltenen Stuhlgang kommt es bei Verstopfung oft auch zu Blähungen („aufgetrieben sein“) und vor allen im linken Unterbauch lokalisierten Schmerzen. Häufig sind die Begleitsymptome nach der Stuhlentleerung verschwunden. Die Bauchschmerzen sind sogar meistens der eigentliche Grund für das Aufsuchen eines Arztes. Manche Patienten haben bei schwerer Verstopfung auch Probleme Urin zu lösen oder klagen über Übelkeit. Wenn die Beschwerden nach dem Stuhlgang besser werden und gleichzeitig sich Stuhlkonsistenz (Härte) oder Stuhlfrequenz (Häufigkeit der Entleerung) ändert, kann ein Reizdarm vom Verstopfungstyp (siehe Broschüre Reizdarm) vorliegen.

Wie ist der Verlauf der „Verstopfungskrankheit“?

Bei den meisten Patienten mit Verstopfung handelt es sich um ein „chronisches Problem“. Wenn die Verstopfung länger als 3 Monate vorliegt spricht der Arzt von „Chronischer Verstopfung“. Diese kann zu jedem Zeitpunkt im Verlauf des Lebens, selbst im frühen Kindesalter auftreten. Dies muss aber uf jeden Fall mit dem Arzt besprochen werden. Am häufigsten sind Frauen nach der Menopause von einer chronischen Obstipation betroffen.

Hört eine chronische Verstopfung wieder einmal auf?

Leider lässt sich der Verlauf der chronischen Obstipation nicht voraussagen. Es ist sicher so, dass der Darm phasenweise „ausser Tritt“ gerät und sich im Verlaufe wieder eine normale Darmtätigkeit einstellt. Man sollte sich nicht verrückt machen lassen und nötigenfalls dem Darm auch mit Abführmitteln helfen, den Tritt wieder zu finden.

Ist eine chronische Verstopfung gefährlich?

Verstopfung ist in der Regel eine harmlose Erkrankung, welche aber für die Betroffenen trotzdem häufig einen hohen Leidensdruck hat. Sobald andere Ursachen für die Verstopfung ausgeschlossen wurden und man mit Hilfe von abführenden Massnahmen wieder einen geregelten Stuhlgang hat, ist die Erkrankung auch über Jahre harmlos.  Bei hartem Stuhl kann es aufgrund des notwendigen starken Pressens zu Schleimhautrissen im Analbereich (Fissuren) oder zu Verstärkung eines Hämorrhoidalleidens kommen. Verstopfung schädigt den Darm oder die Darmschleimhaut nicht. Auch Krebs wird nicht durch Verstopfung ausgelöst.

Wenn eine Verstopfung neu oder akut auftritt, oder wenn andere Symptome gleichzeitig auftreten, sollte immer rasch ein Arzt aufgesucht werden.

Führt die chronische Verstopfung zu Darmkrebs?

Ganz klar: Nein. Eine chronische Verstopfung ist zwar äusserst mühsam für die Betroffenen, es besteht aber kein Risiko für Darmkrebs oder andere bösartige Erkrankungen. Auch die regelmässige Einnahme von Abführmitteln führt nicht zu Darmkrebs. Selbst eine Dunkelfärbung des Darms, wie sie nach längerem Gebrauch von Senna Produkten bekannt, ist ungefährlich und bleibt ohne Konsequenzen. Darmkrebs selbst kann aber den Darm einengen, was sich dann als Verstopfung, gegebenenfalls im Wechsel mit Durchfall, äussern kann. Es ist deshalb ratsam bei zunehmender Verstopfung eine Dickdarmspiegelung durchführen zu lassen.

Gibt es auch eine plötzlich auftretende Verstopfung?

Ja, das gibt es. Der Arzt spricht dann von einer „akuten Obstipation“. Eine akute über mehrere Tage einsetzende Obstipation ist selten und muss meistens zügig abgeklärt werden. Häufig liegt bei der akuten Obstipation ein schweres Krankheitsbild zugrunde und die Obstipation tritt in Kombination mit heftigen Bauchschmerzen, Bauchschwellung, Erbrechen von Kot oder auch mit Kreislaufdysfunktionen auf.

Eine akute Obstipation kann aber auch eine harmlose Ursache haben. Reisen oder Kostumstellungen können ebenso wie Änderungen der Lebensgewohnheiten oder eine Bettlägerigkeit zu einer vorübergehenden Verstopfung führen. Vor allem wenn gleichzeitig Bauchschmerzen oder Fieber auftreten, muss man den Arzt aufsuchen.

Kann man bei Verstopfung mit Mitteln aus der Apotheke selbst behandeln?

Es braucht häufig nicht einmal die Apotheke. Ausreichende Flüssigkeitszufuhr, sich Zeit lassen für den Toilettengang („Toilettenhygiene“) und genügend Bewegung sind altbewährte Regeln für einen normalen Stuhlgang. Sich in der Apotheke beraten lassen ist sicher eine gute erste Möglichkeit. Rezeptfrei erhältlich ist zum Beispiel Magnesium, welches häufig gut wirkt und durchaus zuerst ausprobiert werden kann. Kommt es zu keiner Besserung oder treten andere Symptome begleitend auf, sollte aber auf jeden Fall der Arzt aufgesucht werden, um der Obstipation auf den Grund zu gehen.

Wann sollte man den Arzt aufsuchen?

Es gibt Beschwerden, die nicht zu einer „banalen“ Verstopfung passen. Falls zusätzlich zur Verstopfung ein ungewollter Gewichtsverlust, Fieber, Schmerzen im Enddarm oder Blutabgang bestehen oder häufig wechselnd  Verstopfung oder Durchfall auftritt, muss der Arzt aufgesucht werden. Auch wenn die Obstipation im Alter über 40 erstmals oder erneut auftritt, oder falls Dickdarmpolypen bekannt sind, oder in der Familie Fälle von Darmkrebs auftraten, sollte immer ein Arzt konsultiert werden.

Liegen diese sogenannten „Alarmsymptome“ vor, sollte eine Dickdarmspiegelung zur weiteren Abklärung durchgeführt werden.

Was tun bei einem Kind mit Verstopfung?

Auch bei Kindern tritt Verstopfung relativ häufig auf. Verstopfung im Kindesalter ist meist situativ bedingt, beispielsweise bei Änderungen im Tagesrhythmus oder der Ernährung. Fühlt sich das Kind durch die Verstopfung gestört, sollte ein Kinderarzt aufgesucht werden. Bei Kindern sollten Abführmittel nur nach Rücksprache mit dem Kinderarzt eingesetzt werden. Nicht selten sind bei Kindern schmerzhafte kleine Risse im Bereich des Afters für die Verstärkung der Verstopfung verantwortlich. Frühkindliche schwere Verstopfungen können auch durch eine Störung im Nervensystem des Darmes bedingt sein.

Abklärungen zur Diagnose einer chronischen Verstopfung?

Obstipation kann ein Mitsymptom bei anderen Erkrankungen sein, beispielsweise Diabetes mellitus, Parkinsonerkrankung, Multiple Sklerose, Sklerodermie, Schilddrüsenunterfunktion, oder auch eine Nebenwirkung von Medikamenten, beispielsweise Psychopharmaka, Morphin, Beruhigungsmittel oder Eisenpräparate.

Bei Unklarheiten über die Ursache kann eine Dickdarmspiegelung sinnvoll sein, um Verengungen des Darms auszuschliessen.

Zur Diagnose einer allzu langsamen Darmpassage („slow-transit-constipation“) kann eine Transitzeitbestimmung durchgeführt werden: An 6 Tagen hintereinander wird eine Kapsel mit röntgendichten Markern geschluckt und am 7. Tag wird ein Röntgenbild des Bauches durchgeführt. Durch Zählen der sichtbaren Marker auf dem Röntgenbild kann die Transportzeit des Dickdarmes abgeschätzt werden. Auch kann durch das Verteilungsmuster der Marker der Ort der Passagestörung eingegrenzt werden. Typischerweise finden sich bei der Stuhlentleerungsproblematik „outlet-obstruction“ die meisten Marker zusammen im Enddarm und nicht mehr im übrigen Darm verteilt. Bereits die lokale Untersuchung durch den Arzt kann hier Hinweise bringen. Als erster diagnostischer Test wird meist eine anale Druckmessung durchgeführt. Dabei wird eine dünne Sonde in den Enddarm eingeführt. Die Sonde hat mehrere Druckmesser, welche im Bereich der Schliessmuskeln platziert werden. Damit kann gemessen werden, ob beim Pressen (wie beim Stuhlen) die Schliessmuskeln entspannen (richtig) oder sich paradox anspannen (falsch). Im letzteren Fall spricht man von einer funktionellen „outlet-obstruction“ oder Anismus.

Weitere Ursachen für eine outlet-obstruction können in einer sogenannten MR-Defäkographie untersucht werden. Dabei wird der Vorgang des Stuhlens in einem Magnetresonanztomographen (MRT) untersucht. Dabei können Passagehindernisse wie Ausbuchtungen der Enddarmwand (Rektozelen), Tiefertreten des Dünndarmes (Enterozelen) oder ein Ineinanderschieben der Darmwände (Intussusceptionen) gesehen werden (strukturelle outlet-obstruction).

Nicht-medikamentöse Therapie der chronischen Verstopfung?

Die nicht-medikamentösen Therapieformen der chronischen Verstopfung im Rahmen eines verlangsamten Darmtransportes zielen auf Änderungen in der Lebensgewohnheit. Man empfiehlt meistens mehr Bewegung, ausreichende Flüssigkeitszufuhr und ballaststoffreichere Kost. Wichtig ist auch, dass man sich genug Zeit lässt für den Toilettengang und auch im Berufsleben bei Stuhldrang das WC aufsucht, statt dies versucht auf die arbeitsfreie Zeit zu verlagern.

Beispiele für Ballaststoffreiche Kost sind Obst, Gemüse, Vollkornprodukte, Hülsenfrüchte (Bohnen oder Linsen), Nüsse und Getreideflocken. Bei verlangsamtem Darmtransport wirken diese Massnahmen oft nur ungenügend. Die erwähnten Versuche sind vor allem wirksam, wenn eine funktionelle Obstipation vorliegt.

Medikamentöse Therapie der Verstopfung?

Es gibt eine Vielzahl verschreibungspflichtiger und nicht-verschreibungspflichtiger Produkte, die zur Therapie der Obstipation eingesetzt werden können. Wichtig ist zu wissen, dass eine Verstopfung in den allermeisten Fällen gutartig ist und bereits mit einfachen Mitteln zu bessern ist. Ein Stufenschema ist empfehlenswert: dabei wird jeder Therapieänderung 4-6 Wochen Zeit bis zur erneuten Beurteilung gegeben. Das hilft häufige Präparatewechsel und damit Frustration, Nebenwirkungen und hohe Kosten zu vermeiden.

In erster Linie werden natürliche Quellmittel und Ballaststoffe eingesetzt. Dazu zählen Produkte wie Weizenkleie und Leinsamen oder wasserlösliche Faserzusätze (z. Bsp. Methylzellulose (Metamucil)) oder Sterculia (Normacol, Colosan). Synthetisch hergestellte Polyalkohole, die osmotisch wirksam sind, also Wasser binden (wie z.B. Polyethylenglykole Movicol und Transipeg)) sind ebenfalls langfristig ohne relevante Nebenwirkungen einsetzbar. Wichtig ist hier die Verträglichkeit der genutzten Präparate: Ballasttoffhaltige Produkte wie z.B. Weizenkleie führen durch Verstoffwechselung  im Dickdarm häufig zu Gasbildung (Blähungen), was unverdauliche Substanzen wie Polyethylenglykole, aber auch Sterculia nicht tun.

Bei kurzfristiger Verstopfung werden häufig osmotisch wirksame Zucker wie Lactulose (Duphalac), oder Feigensirup eingesetzt, die als wichtige Nebenwirkung ebenfalls Blähungen verursachen können. Magnesiumsalze sind ebenfalls ein probates Mittel bei kurzfristiger, ggfs. auch bei chronischer Obstipation. Hier gibt es viele Kombinationspräparate, die unterschiedliche Wirkungen auf den Elektrolythaushalt des Körpers haben. Bei längerem Gebrauch sollten hier ärztliche Kontrollen stattfinden. Ebenfalls bei kurzfristiger akuter Obstipation, insbesondere im Spitalbereich, werden Mineralölverbindungen eingesetzt (Paragar), die eine schmierende und aufweichende Wirkung haben.

Eine wichtige Option bei der Behandlung einer akuten aber auch einer chronischen Obstipation stellen stimulierende Substanzen wie die seit Jahrzeiten genutzten Anthranoide (z.B. Senna) oder Diphenole (Bisacodyl) oder Natriumpicosulfat (Dulcolax) dar. Diese Präparate können teils zu Krämpfen führen. Wirken diese Präparate nicht genügend können neue Substanzen gegeben werden, die andere Wirkmechanismen haben. Diese Produkte wirken je nachdem über direkte Stimulation der Motilität via Serotoninstoffwechsel oder über die Förderung von Wassereinstrom mittels Chloridkanälen im Darm. Bei chronischer Obstipation bei Frauen, die länger als 6 Monate andauert und bei der mindestens 2 Laxantien Abführmittel ohne Erfolg eingesetzt wurden, kann der Serotoninrezeptoragonist Resolor (Prucaloprid) vom Facharzt für Gastroenterologie verschrieben werden. Auch für Männer zugelassen, ist der Chlorid-Kanal Aktivator Amitiza (Lubiproston). Für den obstipationsbetonten Reizdarm (IBS-C) ist Chlorid-Kanal Aktivator Constella (Linaclotid) zugelassen.

Sind Abführmittel (Laxantien) gefährlich?

Abführmittel sind, wenn in normaler Dosierung eingenommen, nicht gefährlich. Selbstverständlich sollten aber Unverträglichkeiten und anderweitige Erkrankungen bei der Einnahme und Verschreibung berücksichtigt werden. Wie im vorgängigen Abschnitt beschrieben sollte zwischen akuter und chronischer Obstipation bei der Wahl der Behandlungsmittel unterschieden werden.

Auch ein langjähriger Konsum von Abführmitteln führt zu keiner Abhängigkeit und auch Krebserkrankungen können nicht durch Abführmittel verursacht werden. Ein Wirkreduktion oder selten eine Wirkverlust wird von manchen Patienten beschrieben. Hier kann ein Substanzklassenwechsel erfolgreich sein.

Therapie der anorektal bedingten Verstopfung?

Diese Ursache der Verstopfung sollten unter ärztlicher Führung behandelt werden. Bei der funktionell bedingten outlet-obstruction ist das Beckenbodentraining mit Biofeedback die Therapie der Wahl. Biofeedback bedeutet Wahrnehmung von biologischen Vorgängen durch Feedbackmechanismus (beispielsweise über Klingelsignale oder über einen Monitor). Diese Therapie wird durch spezialisierte Physiotherapeuten durchgeführt. Bei strukturell bedingter outlet-obstruction muss nach Versagen konservativer Massnahmen oft chirurgisch vorgegangen werden. Ergänzend wird bei beiden Formen häufig eine Laxantientherapie eingesetzt.

Soll man bei Verstopfung Einläufe machen oder eine Darmreinigung durchführen lassen?

Von Darmreinigungen oder Darmspülungen ist generell abzuraten. Diese sind unter Umständen sogar gefährlich. Klystiere, also auf den Enddarm beschränkte Einläufe, sind hingegen für ausgewählte Patienten nach ärztlicher Beurteilung  eine Therapiemöglichkeit. Sie sollten vorsichtig und in Kombination mit einem üblichen Abführmittel angewandt werden. Die Darmschleimhaut ist sehr leicht verletzlich und die Darmwand nur wenige Millimeter dick. Darum muss man beim Einführen von Instrumenten in den Enddarm sehr vorsichtig sein.